来院目的 |
歯・歯ぐきが痛い |
虫歯がある |
歯肉が腫れた |
詰め物がとれた |
入れ歯を入れたい |
インプラント治療を受けたい |
歯並びを治したい |
歯を白くしたい |
アゴが痛い |
口の粘膜異常 |
その他の口腔外科治療 |
歯の清掃をしてほしい |
口臭が気になる |
検診をしたい |
その他(
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今の状態 |
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歯の治療について |
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アレルギー特異体質 |
(
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薬に対する副作用 |
(
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治療に際しての希望 |
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治療費 |
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来院希望日時 |
第一希望
月
日
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第二希望
月
日
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第三希望
月
日
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特になし |
※木、日曜日、祝日は、休診日となっております。
休診日
4月4日(木)、11日(木)、18日(木)、25日(木)、29日(月)祝日、毎週日曜日
5月3日(金)~6日(月)祝日、9日(木)、16日(木)、30日(木)、毎週日曜日 |
その他ご希望・ご質問 |
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